Приложение к Приказу от 13.05.2011 г № 260 Административный регламент

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о назначении компенсации платы фактических расходов
              на оплату коммунальных услуг многодетным семьям
                    на территории Новосибирской области
    Прошу  назначить  мне  компенсацию платы фактических расходов на оплату
коммунальных услуг многодетным семьям на территории Новосибирской области и
выплатить на п/о __________________________________________________________
с/к _________________________________ р/с _________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    Я  предупрежден(а)  о  необходимости  представлять  в  течение  каждого
последующего   шестимесячного  периода  документы,  содержащие  сведения  о
начисленной  на  членов многодетной семьи и внесенной плате за коммунальные
услуги за прошедшие 6 месяцев.
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)