Приложение к Приказу от 23.05.2011 г № 296

                                   Начальнику отдела пособий и социальных
                                   выплат ________________________________,
                                   находящегося по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   от _____________________________________
                                   _______________ дата рождения __________
                                   проживающего(ей) по адресу: ____________
                                   ________________________________________
                                   паспорт: серия _______ номер ___________
                                   кем выдан ______________________________
                                   дата выдачи ____________________________
                                   контактный телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
             и выплате ежемесячной денежной выплаты гражданам,
             потерявшим родителей в годы Великой Отечественной
                          войны 1941 - 1945 годов
    Прошу  выдать  справку  на  предоставление  мер  социальной поддержки и
назначить   ежемесячную  денежную  выплату  согласно  Закону  Новосибирской
области  от  02.12.2010  N  27-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки граждан,
потерявших родителей в годы Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов".
    Прошу доставлять денежную выплату одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________,
                       (адрес, организация федеральной почтовой связи)
    ______________________                          _______________________
            (дата)                                        (подпись)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
________________                                     ______________________
     (дата)                                                (подпись)