Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257

                                          Представителю
                                          страховой медицинской организации
                                          _________________________________
                                          от ______________________________
                                          адрес ___________________________
                                                ___________________________
                                          N тел. __________________________
                                  Жалоба
    Прошу рассмотреть вопрос о ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Медицинская организация ________________________________________________
2. Сведения о застрахованном гражданине, получающем медицинскую помощь
         (при отказе заявителя сообщить сведения не заполняется):
3. Ф.И.О. _________________________________________________________________
4. СМО, застраховавшая гражданина _________________________________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Место регистрации ______________________________________________________
7. Дополнительные сведения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ /_________________________/ "____" ______________ 20____
              (подпись заявителя, расшифровка подписи, дата)
8. Заявление принял Представитель ______ /___________ "___" _________ 20___
            (подпись Представителя, расшифровка подписи, дата)
9.   Вопросы,  заданные  Представителем  ответственному  лицу  медицинского
учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Копия заявления и бланк Акта результатов рассмотрения жалобы получил
Ответственное лицо медицинской организации ____ /_______ "___" ______ 20___
                 (подпись ответственного лица медицинской
                  организации, расшифровка подписи, дата)