Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257

                                    Акт
                      результатов рассмотрения жалобы
  (пункты 1 - 4 заполняются ответственным лицом медицинской организации)
                                                 "____" ____________ 20____
1. Рассмотрена устная/письменная жалоба застрахованного ___________________
                 (подчеркнуть)                                (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
2. Ответы на заданные Представителем вопросы ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Проведенные мероприятия ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дополнительные пояснения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо медицинской организации ______ /_____ "___" ______ 20___
_______________________________ (подпись, расшифровка подписи, дата, время)
   (наименование медицинской
          организации)
Акт получил
Представитель _____________ /___________________/ "____" ___________ 20____
            (подпись Представителя, расшифровка подписи, дата)
5. По итогам рассмотрения принято решение: ___________________ (заполняется
          Представителем)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные мероприятия ___________________________________________________
                                    (заполняется Представителем)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель _____________ /_____________________/ "___" ___________ 20___
                (подпись)    (расшифровка подписи)           (дата)