Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257

                От ________________________________________
                    (наименование медицинской организации)
                                 Претензия
    В ________________________________ (название территориального фонда)
Считаю  необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества
медицинской помощи страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
                            (наименование СМО)
согласно актам МЭЭ/ЭКМП от ____________________ 201___ г. эксперта качества
медицинской помощи
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
   Акт экспертной оценки N ________________________________________________
   Сумма взаиморасчета ____________________________________________________
   Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ____________________________
   Акт экспертной оценки N ________________________________________________
   Сумма взаиморасчета ____________________________________________________
   Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ____________________________
   Акт экспертной оценки N ________________________________________________
   Сумма взаиморасчета ____________________________________________________
   Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по
___________________________________________________________________________
застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _____________________ рублей.
Руководитель медицинской организации ______________________________________
                                     М.П.
"____" ______________ 201___ г.