Приложение к Решению от 04.08.2011 г № 71/773-4

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______                          СТРАНИЦА N _______
____________________________________                        КНИГА N _______
   (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)

NN п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА	СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ДОСРОЧНЫХ ВЫБОРАХ ГЛАВЫ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)           ________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                         ________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ         ________________________________
                                   ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ
                                   ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
                                   КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО
                                   СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ
                                   ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: ______________________
--------------------------------

<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.