Приложение к Решению от 04.08.2011 г № 71/773-4

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______                          СТРАНИЦА N _______
____________________________________
   (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)           ________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                         ________________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ         ________________________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ      _______________ _______________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ      _______________ _______________________________
                               (подпись)          (фамилия, инициалы)
М.П.