Приложение к Постановлению от 19.08.2011 г № 360-П

                                    В министерство промышленности, торговли
                                    и развития предпринимательства
                                    Новосибирской области

                                  ЗАЯВКА
                     на оказание финансовой поддержки
___________________________________________________________________________
        наименование организации (индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме _____________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
___________________________________________________________________________
    Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
    1. Регистрационный номер ______________________________________________
    2. Дата регистрации ___________________________________________________
    3. Место регистрации __________________________________________________
    4. Юридический адрес __________________________________________________
    5. Фактический адрес __________________________________________________
    6. ИНН ________________________________________________________________
    7. КПП ________________________________________________________________
    8. Коды ОКВЭД _________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    9. Наименование основного вида деятельности
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    10. Код ОКАТО _________________________________________________________
    11. Код ОКПО __________________________________________________________
    12.   Осуществляет   ли  организация  (индивидуальный  предприниматель)
следующие виды деятельности (если "да" - подчеркнуть какие):
    деятельность в сфере игорного бизнеса;
    деятельность по производству подакцизных товаров;
    деятельность по реализации подакцизных товаров;
    деятельность   по   добыче   и   реализации   полезных  ископаемых  (за
исключением общераспространенных полезных ископаемых).
    13.  Банковские  реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае,
если на момент подачи заявки расчетный счет открыт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________ (_________________________)
Главный бухгалтер _____________________________ (_________________________)
М.П.
"____" _______________ 200___ г.