Приложение к Постановлению от 22.08.2011 г № 371-П

                              Начальнику отдела пособий и социальных выплат
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                              дата рождения (число, месяц, год) ___________
                              проживающего(ей) по адресу: _________________
                              _____________________________________________
                              паспорт _____________ N _____________________
                              выдан _______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на
___________________________________________________________________________
                         (вид оказываемой помощи)
на сумму ___________ руб. _________________________________________________
                                          (сумма прописью)
номер пенсионного дела ___________________
вид получаемой пенсии ______________________ размер _______________ (руб.),
единовременную материальную помощь прошу __________________________________
      (перечислить на лицевой счет, открытый в кредитной организации,
     выдать через организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
В настоящее время не работаю.
Предупрежден(а),   что   единовременная   материальная  помощь  оказывается
неработающим   пенсионерам,  являющимся  получателями  трудовой  пенсии  по
старости и инвалидности, и в случае изменения вида пенсии или устройства на
работу  в  течение  2-х  месяцев  со  дня подачи заявления обязуюсь об этом
известить отдел пособий и социальных выплат.
"____" _______________ 2011 г.         ________________________
                                              (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):
копия документа, удостоверяющего личность и место жительства ______________
копия документа, подтверждающего право на льготы ______________
копия трудовой книжки (первая и последняя страницы) ______________
копия справки учреждения МСЭ ______________
справка о составе семьи ______________
документы о доходах всех членов семьи за последние 6 месяцев перед
месяцем обращения ___________
документы (копии), подтверждающие выполнение работ, оказание услуг,
приобретение товаров ________________
Номер и дата регистрации в журнале:
N __________ "____" _______________ 2011 г.