| N
п. |
Данные, необходимые
для участия в конкурсе |
Данные, необходимые
для участия в конкурсе
(заполняются участником
конкурса) |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 1 |
Участник конкурса (полное
наименование организации
с указанием организационно-правовой
формы или фамилия, имя, отчество,
должность лица, подавшего заявку) |
|
|
| 2 |
Фамилия, имя, отчество должность
руководителя организации, номер
телефона, факса |
|
|
| 3 |
Контактное лицо по заявке (фамилия,
имя, отчество, номер телефона,
факса, адрес электронной почты) |
|
|
| 4 |
Номинация (указать номинацию,
по которой выдвигается участник
конкурса, в соответствии
с пунктом 2 Положения) |
|
|
| 5 |
Участник конкурса (полное
наименование организации
с указанием организационно-правовой
формы или инициативной группы или
фамилия, имя, отчество выдвигаемого
участника конкурса с указанием
должности, места работы или учебы,
года рождения) |
|
|
| 6 |
Контактные данные участника
конкурса (адрес, номер телефона,
факса, адрес электронной почты,
адрес сайта (если имеется)) |
|
|
| 7 |
Название реализованного участником
конкурса мероприятия, программы,
акции, проекта, поступка,
представленного на конкурс |
|
|
| 8 |
Дата направления заявки на участие
в конкурсе организатору конкурса |
|
|