Приложение к Постановлению от 07.11.2011 г № 10333 Образец

Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан, проживающих в городе новосибирске

                                     Начальнику отдела социальной поддержки
                                     населения администрации ______________
                                     района       города       Новосибирска
                                     ______________________________________
                                              (инициалы, фамилия)
                                     ______________________________________
                                              (фамилия, инициалы)
                                     дата рождения _______________________,
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     Номер телефона _______________________
                                     N страхового свидетельства  государст-
                                     венного пенсионного страхования ______
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  ежемесячную денежную выплату на проезд как пенсионеру
по  возрасту, не имеющему льгот (пенсионеру по выслуге, не имеющему льгот),
статья _______, другому основанию _________________________________________
и выплачивать ее через:
почтовое отделение связи N ________________________________________________
кредитную организацию ___________________________ счет N __________________
    Обязуюсь  сообщить об обстоятельствах, влияющих на ежемесячную денежную
выплату  (изменение  места  жительства,  получение  удостоверения  ветерана
труда, установление группы инвалидности и т.д.), в течение 10 дней.
    Даю  свое  согласие  мэрии города Новосибирска на обработку указанных в
данном  заявлении персональных данных в целях предоставления мер социальной
поддержки.
    В  случае  неправомерного  использования  предоставленных  персональных
данных  соглашение  отзывается  письменным заявлением субъекта персональных
данных.
    Данное   соглашение  действует  с  даты  подписания  и  до  прекращения
действия   полномочий  мэрии  города  Новосибирска  по  предоставлению  мер
социальной поддержки.
Дата "___" __________ 20___ г. ___________ ________________________________
                                (подпись)   (инициалы, фамилия заявителя)
Заявление принял: ____________________________________ ____________________
                          (фамилия, инициалы)               (подпись)