Приложение к Постановлению от 16.11.2011 г № 10700

                                  Мэру города Новосибирска
                                  _________________________________________
                                             (инициалы, фамилия)
                                  _________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество,
                                          дата рождения заявителя)
                                  ________________________________________,
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  паспорт: серия ________ номер ___________
                                  кем выдан _______________________________
                                  ___________________ дата выдачи _________
                                  контактный телефон ______________________

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
            о предоставлении муниципальной услуги по заключению
                        договора пожизненной ренты
    Прошу  заключить  договор  пожизненной  ренты  на  условиях  бесплатной
передачи находящегося в собственности _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________________
___________, состоящего из _______ комнат(ы), общей площадью  ______ кв. м,
на   ________   этаже,   в   муниципальную   собственность  на  основаниях,
предусмотренных   действующим   законодательством  Российской  Федерации  и
Положением   об   установлении  пожизненной  ренты,  утвержденным  решением
городского  Совета  от 29.12.2003 N 340, с которым полностью согласен(а), с
сохранением права пожизненного пользования квартирой.
    Сообщаю, что данное жилое помещение свободно от прав третьих лиц.
    Имею законных наследников _____________________________________________
                                  (родители, дети, их место проживания,
                                      возраст, семейное положение)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
____________________                                   ____________________
       (дата)                                               (подпись)
Вх. N ______________