Приложение к Приказу от 21.11.2011 г № 832
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа областного исполнительного
органа государственной власти Новосибирской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата
на областной семейный капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была
при рождении ребенка), имя, отчество)
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
___________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Номер удостоверения многодетной семьи, название органа, выдавшего
удостоверение многодетной семьи
___________________________________________________________________________
7. Принадлежность к гражданству
___________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
10. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
10.1. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10.2. Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
10.3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
10.4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,
юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления,
принятия в приемную семью):| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне государственный сертификат на областной семейный
капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на областной семейный капитал ранее
__________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся), ограничивалась(лся)
в родительских правах - указать нужное)
Умышленных преступлений в отношении родного (родных) и (или)
усыновленного (усыновленных) ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
____________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
_________________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)Лицевая сторона
СЕРТИФИКАТ
НА ОБЛАСТНОЙ СЕМЕЙНЫЙ КАПИТАЛ
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________
(фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
имеет право на получение областного семейного капитала в соответствии с
Законом Новосибирской области от 30.09.2011 N 125-ОЗ "О дополнительных
мерах социальной поддержки многодетных семей на территории Новосибирской
области" в размере ________________________________________________________
(сумма областного семейного капитала
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения ___________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа, выдавшего сертификат)
___________________________________________________________________________
от "____" ____________ 20___ г. N ___________
(дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата "____" ____________ 20___ г.
Руководитель территориального органа
министерства социального развития
Новосибирской области
М.П. ___________/ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)Оборотная сторона
1. "" __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
2. "" __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
3. "" __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________