Приложение к Постановлению от 15.06.2005 г № 33
В ____________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа)
__________________________________________________________________________
от _______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
постоянно проживающего по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________
паспорт N ________________________, выдан ________________________________
__________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с _______________
___________________________ на ___________________________________________
(направление оказываемой помощи)
на сумму _______________________ руб. ________________________________
__________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Номер пенсионного дела ______________
Размер получаемой пенсии _________________________ руб.
__________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать
через организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
________________________ "___" ________ 2005 г.
(подпись)
Приложение: справки о размере пенсии и копии справки учреждения МСЭ,
справка о наличии иждивенцев, документы, подтверждающие выполнение работ,
оказание услуг, получение товаров.
Заявление зарегистрировано в журнале УПФР в районе
_____________________________ N _____ "___" _____ 2005 г.