Приложение к Постановлению от 13.03.2012 г № 411

_______________________________________________________________________
(полное наименование физического или юридического лица)
_______________________________________________________________________
ИНН __________________, КПП __________________, ОГРН __________________
действующего на основании:
- устава
- положения
- (указать иной вид документа) ____________________________________
зарегистрированного
_______________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_______________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N _______ от ______________
выдано "____" ______________ года _____________________________________
(когда и кем выдано)
ОКПО __________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах
(полностью)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ________________________________
_______________________________________________________________________

В лице
_______________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_______________________________________________________________________
дата рождения _______, паспорт серии ___ N ___, код подразделения _____
_______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ______________ года ______________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания
_______________________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_______________________________________________________________________
контактный телефон _________________________, действующий на основании:
- устава
- положения
- протокола об избрании руководителя
- доверенности N ______, выданной
_________________________________________________________________
(когда и кем выдана)
_______________________________________________________________________
- (указать иное)
_________________________________________________________________