Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 519
Председателю комиссии
по оказанию материальной помощи
жителям города Искитима
_______________________________
от ____________________________
_______________________________
проживающей(го) по адресу:
г. Искитим ____________________
_______________________________
_______________________________
паспорт: серия _____, N _______
кем выдан _____________________
дата выдачи____________________
контактный телефон ____________
_______________________________
Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оказанию материальной помощи
гражданам города при рождении третьего или последующего ребенка
Прошу оказать материальную помощь в связи с рождением в семье _________
ребенка, ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата и год рождения ___________________________________________________
Проживающей(его) по адресу: ___________________________________________
Прошу перечислить компенсацию на мой лицевой счет
_______________________________________________________________________
в Искитимском ОСБ _______________________________
Категория семьи _________________________________
Прилагаю:
| копиисвидетельстворождениидетей |
| справкуорегистрациипоместужительства(пребывания)ребенка |
| копиюудостоверениямногодетнойматери(отца) |
Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных
данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, отделом
социального обслуживания населения города Искитима Новосибирской области
_________________________________, с целью решения вопроса о предоставлении
материальной помощи в связи с рождением третьего или последующего ребенка.
Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в свободной форме в
отдел социального обслуживания населения города Искитима Новосибирской
области, с указанием даты прекращения действия.
"____" ___________ 20___ г. _____________________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
Расписка
Заявление и документы гр. ______________________________________ принял
Перечень документов, принятых от заявителя:
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
экземпляров |
| 1. |
Копия паспорта (2, 3, 5 стр.) |
|
| 2. |
Копия льготного удостоверения |
|
| 3. |
Справка с постоянного места жительства о составе семьи |
|
| 4. |
Справка о размере пенсии |
|
| 5. |
Справки о доходах работающих членов семьи |
|
| 6. |
Справка о соц. доплатах и иных мерах соц. поддержки |
|
| 7. |
Справка с центра занятости о размере пособия |
|
| 8. |
Справка о пожаре, акт о пожаре |
|
| 9. |
Копия свидетельства о праве собственности на жилое
помещение |
|
| 10. |
Копия личного лицевого счета |
|
|
|
|
|
|
|
____________________ ______________________/____________
(дата) (Ф.И.О., подпись должностного лица)