Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 518 Административный регламент
Заместителю главы
администрации города -
председателю комиссии
по оказанию материальной помощи
жителям города Искитима
______________________________________
От ___________________________________
____________ дата рождения ___________
Проживающего(ей) по адресу:
г. Искитим, __________________________
паспорт: серия _____ номер ___________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставление муниципальной услуги по оказанию
единовременной материальной помощи гражданам города,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации
Прошу оказать материальную помощь в связи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства
по состоянию на дату составления настоящего заявления:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Адрес регистрации |
Степень
родства |
Сумма
месячного
дохода |
Примечание |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
экземпляров |
| 1. |
Копия паспорта (2, 3, 5 стр.) |
|
| 2. |
Копия льготного удостоверения |
|
| 3. |
Справка с постоянного места жительства о составе семьи |
|
| 4. |
Справка о размере пенсии |
|
| 5. |
Справки о доходах работающих членов семьи |
|
| 6. |
Справка о соц. доплатах и иных мерах соц. поддержки |
|
| 7. |
Справка с центра занятости о размере пособия |
|
| 8. |
Документ, подтверждающий трудную жизненную ситуацию |
|
| 9. |
Справка от лечащего врача или медицинское заключение |
|
| 10. |
Копия личного лицевого счета |
|
|
|
|
|
|
|
__________________ _________________________
(дата) (подпись)
Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных
данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, отделом
социального обслуживания населения администрации города Искитима
______________________ с целью предоставления муниципальной услуги.
Согласие на обработку персональных данных (далее согласие) действует
бессрочно/до ________________________.
Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в свободной форме в
отдел социального обслуживания населения администрации города Искитима
Новосибирской области _______________________, с указанием даты прекращения
действия согласия.
Я уведомлен, что отзыв согласия повлечет невозможность предоставления
муниципальной услуги.
__________________ _________________________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
Расписка
Заявление и документы гр. ______________________________________ принял
Перечень документов, принятых от заявителя
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
экземпляров |
| 1. |
Копия паспорта (2, 3, 5 стр.) |
|
| 2. |
Копия льготного удостоверения |
|
| 3. |
Справка с постоянного места жительства о составе семьи |
|
| 4. |
Справка о размере пенсии |
|
| 5. |
Справки о доходах работающих членов семьи |
|
| 6. |
Справка о соц. доплатах и иных мерах соц. поддержки |
|
| 7. |
Справка с центра занятости о размере пособия |
|
| 8. |
Справка о пожаре, акт о пожаре |
|
| 9. |
Копия свидетельства о праве собственности на жилое
помещение |
|
| 10. |
Копия личного лицевого счета |
|
__________________ ___________________________/_____________
(дата) (Ф.И.О., подпись должностного лица)