Приложение к Постановлению от 27.03.2012 г № 522

                               АКТ ПРОВЕРКИ
 за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения
г. Искитим                           N _________ "____" ___________ 2012 г.
по адресу: ________________________________________________________________
                              (место проведения проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
           в том числе фирменное наименование юридического лица)
Акт составлен: ____________________________________________________________
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
    привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций
      указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),
       должности экспертов и/или наименование экспертных организаций
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
      представителя юридического лица, уполномоченного представителя
             индивидуального предпринимателя, члены комиссии)
В ходе проведения проверки:
выявлены  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных
муниципальными   правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)
правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
 лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"____" ____________ 20___ г.
_________________
    (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
(место составления акта)
__________________________________             "____" ____________ 20___ г.