Приложение к Постановлению от 23.04.2012 г № 197-П

                                        В министерство социального развития
                                                      Новосибирской области
                                        ___________________________________
                                             (Ф.И.О. заявителя, адрес
                                                 места жительства)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

                                 Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О. заявителя)
прошу предоставить единовременную денежную выплату на _____________________
___________________________________________________________________________
       (ремонт, строительство и приобретение жилья - указать нужное)
в размере _______________ руб. ____________ коп.
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
в рамках долгосрочной целевой программы "Семья и дети" на 2012 - 2015 годы.
Банковские реквизиты:
_______________________    _______________________   ______________________
(наименование отделения    (номер отделения банка)   (номер лицевого счета)
        банка)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)
___________________________________________________________________________
                            (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
______________                                       ______________________
    (дата)                                             (подпись заявителя)