Приложение к Решению от 27.04.2012 г № 134/1086-4 Рекомендация
Примерная форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение в состав избирательной
комиссии муниципального образования
В Совет депутатов _________________________________________________________
(наименование городского округа, муниципального района,
городского или сельского поселения)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав ___________________________________________________
(наименование избирательной комиссии
муниципального образования)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии муниципального образования)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона Новосибирской области "Об избирательных
комиссиях, комиссиях референдума в Новосибирской области", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и частью 1
статьи 11 Закона Новосибирской области "Об избирательных комиссиях,
комиссиях референдума в Новосибирской области".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения ______________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство РФ, вид документа ______________________ _______________,
(паспорт или документ, (серия и номер,
заменяющий паспорт дата выдачи)
гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
либо муниципальным служащим, указываются сведения
о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
Федерации, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпус, квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)