Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 2148

                                        В комиссию по подготовке проекта
                                        правил землепользования и застройки
                                        муниципального образования
                                        г. Бердска
                                        ___________________________________
                                             (сведения о заявителе) <*>

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования
         земельного участка или объекта капитального строительства
Прошу   (просим)   предоставить   разрешение  на  условно  разрешенный  вид
использования земельного участка или объекта капитального строительства:
___________________________________________________________________________
(указываются вид разрешенного использования земельного участка или объекта
                         капитального строительства)
расположенного по адресу: _________________________________________________
                                           (область, город),
__________________________________________________________________________.
                      (улица, дом, корпус, строение)
___________________________________________________________________________
    (описание характеристик существующих и планируемых строений - общая
    площадь, этажность - существующий и планируемый процент застройки,
существующие и планируемые объекты благоустройства и т.д.), с обоснованием
   того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативное
          воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих
        допустимые пределы, определенные техническими регламентами)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
Заявитель   ___________________        ____________________________________
                 (подпись)                     (инициалы, фамилия)
Дата _____________________

--------------------------------
<*> Сведения о заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.