Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 2151

                                                  Главе города Бердска
                                                  _________________________
                                                     (инициалы, фамилия)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о переводе жилого помещения в нежилое помещение
от _______________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
являющегося(щейся)   собственником    жилого    помещения   (уполномоченным
лицом собственника жилого помещения по доверенности:
_________________________________________________________________________),
                         (реквизиты доверенности)
площадью  _____ кв.  м,  расположенного   по   адресу:  г.   Бердск,  улица
__________________,  дом N ______,  квартира(ы) N _________, ________ этаж.
Прошу   перевести   указанное(ые)   жилое(ые)   помещение(я)   в    нежилое
помещение в целях последующего использования в качестве ___________________
__________________________________________________________________________.
                           (назначение помещения)
Сообщаю, что по указанному(ым)  выше адресу(ам)  никто не  зарегистрирован,
лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользования
жилым(и)  помещением(ями),  нет,   помещение  не  используется  в  качестве
места постоянного проживания  граждан, права  несовершеннолетних  детей  не
ущемлены,  право  собственности  на   переводимое помещение  не  обременено
правами каких-либо лиц.
Подпись  лица,  подавшего   заявление  (подпись   ставится  в   присутствии
лица, принимающего документы):
"____" _____________ 20___ г. ___________________ _________________________
                              (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия)
Адрес и контактный телефон заявителя: _____________________________________
___________________________________________________________________________