Приложение к Приказу от 20.06.2012 г № 200
Министерство промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии:
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя), адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя), данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (индивидуального предпринимателя), данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
___________________________________________________________________________
(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр
юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса
места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов.
Вид выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности: заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных
металлов, по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
Вид выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности: заготовка, хранение, переработка и реализация лома
цветных металлов, по адресам мест осуществления лицензируемого вида
деятельности:
__________________________________________________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты государственной пошлины ___________________________________________.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих
ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков,
зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий,
строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним:
___________________________________________________________________________
реквизиты документов, наименование органа(ов),
выдавшего(их) документ, дата, номер
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в
электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая
информация: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________ факс ______________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(в случае, если имеется)
С условиями и требованиями лицензирования, а также с нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.
_______________________________________ ___________ _______________________
наименование должности руководителя подпись Ф.И.О. (полностью,
юридического лица или иного лица, М.П. для руководителя
имеющего право действовать от имени юридического лица)
юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Министерство промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Лицензиат:
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя), данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (индивидуального предпринимателя), данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
___________________________________________________________________________
(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр
юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса
места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Просит переоформить лицензию N _____ от ________ (N бланка ___________)
на ________________________________________________________________________
указывается лицензируемый вид деятельности
выданную __________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
в связи с _________________________________________________________________
указывается причина переоформления лицензии, а также сведения в
соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины __________________________________
__________________________________________________________________________.
В случае переоформления лицензии согласно частям 7, 9 статьи 18
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" указываются сведения о документах, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой
деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений
(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права
на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним: ______________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документов, наименование органа(ов),
выдавшего(их) документ, дата, номер
Прошу предоставить переоформленную лицензию в форме электронного
документа _________________________________________________________________
данная строка заполняется в случае необходимости переоформления
лицензии в форме электронного документа
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в
электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________ факс ______________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(в случае, если имеется)
_______________________________________ ___________ _______________________
наименование должности руководителя подпись Ф.И.О. (полностью,
юридического лица или иного лица, М.П. для руководителя
имеющего право действовать от имени юридического лица)
юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Министерство промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Лицензиат:
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя), адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя), данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (индивидуального предпринимателя), данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
___________________________________________________________________________
(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр
юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса
места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Лицензия N ___________ от _________________ (N бланка ____________________)
на ________________________________________________________________________
указывается лицензируемый вид деятельности
выданная _________________________________________________________________.
наименование лицензирующего органа
Сообщает о прекращении деятельности по ____________________________________
указывается лицензируемый
вид деятельности
______________________________ с _________________________________________.
указывается дата фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в
электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________ факс ______________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(в случае, если имеется)
_______________________________________ ___________ _______________________
наименование должности руководителя подпись Ф.И.О. (полностью,
юридического лица или иного лица, М.П. для руководителя
имеющего право действовать от имени юридического лица)
юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Министерство промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
Лицензиат:
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование и организационно-правовая форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя), адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя), данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (индивидуального предпринимателя), данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр
юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса
места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Просит предоставить дубликат (копию) лицензии на _________________________.
указывается
лицензируемый вид
деятельности
___________________________________________________________________________
Лицензия N _______ от _____________ (N бланка ___________) на _____________
____________________________________________ выданную _____________________
указывается лицензируемый вид деятельности
__________________________________________________________________________.
наименование лицензирующего органа
Дубликат (копию) лицензии прошу предоставить в форме электронного
документа _________________________________________________________________
данная строка заполняется в случае необходимости предоставления
дубликата (копии) лицензии в форме электронного документа
Телефон _______________________________ факс ______________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(в случае, если имеется)
_______________________________________ ___________ _______________________
наименование должности руководителя подпись Ф.И.О. (полностью,
юридического лица или иного лица, М.П. для руководителя
имеющего право действовать от имени юридического лица)
юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Бланк министерства промышленности, Наименование соискателя
торговли и развития предпринимательства лицензии (лицензиата),
Новосибирской области его почтовый адрес
УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих документов
В соответствии с частью ________ статьи ________ Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области уведомляет __________________________________________
полное и (в случае, если имеется)
сокращенное, в том числе фирменное
наименование и организационно-правовая
форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя), адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя), данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика
о необходимости устранения в тридцатидневный срок следующих выявленных
нарушений:
1) заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии (входящий
регистрационный N _______ от "____" ________ 20___) оформлено с нарушениями
требований, установленных Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", а именно: ___________________
__________________________________________________________________________.
(указываются нарушенные требования)
2) документы, приложенные к заявлению о предоставлении (переоформлении)
лицензии (входящий регистрационный N _______ от "___" ________ 20___),
представлены не в полном объеме, а именно отсутствует(ют): ________________
___________________________________________________________________________
указывается перечень отсутствующих документов
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в
полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление
о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемые к нему документы
подлежат возврату соискателю лицензии (лицензиату).
___________________________________ _____________ ______________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О. руководителя
руководителя лицензирующего органа) лицензирующего органа)
Бланк министерства промышленности, Наименование соискателя
торговли и развития предпринимательства лицензии (лицензиата),
Новосибирской области его почтовый адрес
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии
Министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области уведомляет
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное
наименование и организационно-правовая форма юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя), адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя), данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на ___________________
___________________________________, в соответствии с приказом министерства
указывается лицензируемый
вид деятельности
промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской
области от "____" ____________ N _______ "________________________________"
указывается название приказа
в связи с ________________________________________________________________.
указывается мотивированное обоснование причин отказа со ссылкой
на конкретные положения нормативных правовых актов и иных
документов, являющихся основанием такого отказа, или, если
причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям, реквизиты акта
проверки соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________ _____________ ______________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О. руководителя
руководителя лицензирующего органа) лицензирующего органа)
Бланк Наименование соискателя
министерства промышленности, лицензии (лицензиата),
торговли и развития предпринимательства его почтовый адрес
Новосибирской области
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
На основании акта проверки от ______________ N _________ руководствуясь
статьей 7 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", частью 1 статьи 17 Федерального закона
от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля"
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего
предписание, N и дата выдачи служебного удостоверения)
ПРЕДПИСЫВАЮ:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(ОРГН, ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя),
адрес места нахождения (места жительства))
устранить следующие нарушения лицензионных требований:
| N
п/п |
Содержание выявленного
нарушения |
Положения нормативных правовых
актов, требования которых
нарушены |
Срок
исполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Предписание может быть обжаловано в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
За невыполнение в установленный срок настоящего предписания
предусмотрена ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
___________________________________ _______________ ___________________
наименование должности лица, подпись Ф.И.О
составившего предписание
Предписание получил:
___________________________________ _______________ ___________________
наименование должности руководителя подпись Ф.И.О. (полностью,
юридического лица или иного лица, М.П. для руководителя
имеющего право действовать от имени юридического лица)
юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Бланк Наименование соискателя
министерства промышленности, лицензии (лицензиата),
торговли и развития предпринимательства его почтовый адрес
Новосибирской области
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
по состоянию на "____" _____________ 20____
1) полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического
лица;
2) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его
личность;
3) адрес места нахождения (места жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя);
4) государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (индивидуального предпринимателя);
5) идентификационный номер налогоплательщика;
6) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
7) дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;
8) дата регистрации и номер лицензии, номер бланка;
9) номер и дата регистрации лицензии;
10) номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении
лицензии;
11) лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
12) основание и дата прекращения действия лицензии;
13) номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
14) основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
15) даты и реквизиты выданных постановлений о назначении
административных наказаний в виде административного приостановления
деятельности лицензиатов;
16) основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о
приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких
решений;
17) основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и
реквизиты таких решений.
___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя (подпись (Ф.И.О. руководителя
лицензирующего органа) руководителя лицензирующего органа)
лицензирующего
органа)