Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 6458 Образец

Образец заявления на получение муниципальной услуги

                       Отрывной талон к заявлению N _______________________
Личный номер: _____________________________ Дата приема: __________________
Льгота _____________________________________________ Код __________________
Ф.И.О.: ______________________________ Дата рожд.: ______________ Пол: ____
адрес: ____________________________________________________________________


Получение социальной карты: через _________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      Администрация ______________________ района города Новосибирска
       630______, г. Новосибирск, ул. _____________________________
             (территориальный орган мэрии города Новосибирска,
               630099, г. Новосибирск, Красный проспект, 34)


            Заявление N _________________ на изготовление карты
N платежного документа:                     Дата приема: __________________
Личный номер: ____________________________________________ ┌──────────────┐
Ф.И.О.: __________________________________________________ │              │
Дата рождения: ______________________________ Пол: _______ │              │
Документ: ________________________________________________ │              │
Адрес: ___________________________________________________ │     Фото     │
Телефон: _________________________________________________ │              │
Категория: _______________________________________________ │              │
Форма проезда по МПК: ____________________________________ │              │
                                                           └──────────────┘
    Прошу   оформить  и  выдать  мне  "Социальную  карту"  ("МПК-дисконт").
Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством.
Достоверность сведений подтверждаю.


    Даю   свое   согласие   на   обработку  указанных  в  данном  заявлении
персональных  данных  мэрии  города Новосибирска в целях предоставления мер
социальной поддержки.
    В    случае   неправомерного   использования   предоставленных   данных
соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
    Данное соглашение действует с _______________ до прекращения полномочий
мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.
Заявление принял:                             Подпись заявителя:
Ф.И.О. ______________________        М.П.     Ф.И.О. ______________________
Пункт выдачи: _____________________________________________________________