Приложение к Приказу от 30.07.2012 г №№ 1414/1, 1755, 638 Положение
| N п. | Ф.И.О. | Дата рождения | Страховой полис | Адрес по прописке | Адрес фактического проживания | Поликлиника по месту жительства |
Ф.И.О. ректора или руководителя __________________________________ М.П.
Подпись
Ф.И.О. главного врача
медицинской организации __________________________________ М.П.
Подпись