Приложение к Приказу от 03.08.2012 г № 1451
| Населенный пункт | |
| Количество девочек 11 - 12 лет | |
| Количество школ | |
| Количество детских домов | |
| Медицинское учреждение | |
| Наличие медицинского работника в медицинском учреждении | |
| Населенный пункт | |
| Количество девочек 11 - 12 лет | |
| Количество школ | |
| Количество детских домов | |
| Медицинское учреждение | |
| Наличие медицинского работника в медицинском учреждении | |
| Населенный пункт | |
| Количество девочек 11 - 12 лет | |
| Количество школ | |
| Количество детских домов | |
| Медицинское учреждение | |
| Наличие медицинского работника в медицинском учреждении |
Форма заполнения добровольного информированного согласия
родителей (законного представителя) ребенка, законного
представителя (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка на вакцинацию
Я
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
паспорт:
__________________________________________________________________________,
выдан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун
попечитель) ребенка:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________ адрес проживания
________________________________________________________ контактный телефон
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию ребенка, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами:
__________________________________ от _____________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у представляемого ребенка нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития рака шейки матки.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение,
уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими
(повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,
аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций
значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях
к вакцинации.
- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при
возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в
том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной
непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною
(представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и
производственных факторах физической, химической или биологической природы,
воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности,
принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших
родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а
также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно даю свое согласие на вакцинацию
________ (Подпись законного представителя) "____" __________ 20__ года.
Расписался в моем присутствии:
Врач ________ (подпись) ____________________ (должность, И.О. Фамилия).
Я отказываюсь от проведения предложенной вакцинации, направленной на
профилактику рака шейки матки представляемого ребенка
________ (Подпись законного представителя) "____" __________ 20__ года.
Расписался в моем присутствии:
Врач ________ (подпись) ____________________ (должность, И.О. Фамилия).Протокол
вакцинации против вируса папилломы человека
| N дозы вакцинации | Название препарата | Дата постановки | N, серия ампулы | Подпись представителя | Подпись врача |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Журнал
регистрации введения вакцины против
вируса папилломы человека
| N | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Адрес проживания | Ф.И.О. законного представителя ребенка (заполняется представителем) | Подпись | Дата введения первой дозы вакцинации | Дата введения второй дозы вакцинации | Дата введения третьей дозы вакцинации | Причина непроведения вакцинации |