Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 1400 Административный регламент

                                 В ________________________________________
                                      (наименование органа прокуратуры)
                                 от _______________________________________
                                    (наименование муниципального контроля с
                                        указанием юридического адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о согласовании органом муниципального земельного контроля
           с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной
        проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
1.  В  соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N  294-ФЗ  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при  осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и муниципального
контроля"  ("Собрание  законодательства Российской Федерации", 2008, N 52,
ст. 6249) просим согласия на проведение  внеплановой  выездной  проверки  в
отношении _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
  номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия,
 имя и (в случае если имеется) отчество, место жительства индивидуального
       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
           при осуществлении государственного контроля (надзора)
                        и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
    "____" ______________ 20____ года.
4. Время начала проведения проверки:
    "____" ______________ 20____ года.
    (указывается в случае, если основанием проведения проверки является
   часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
           при осуществлении государственного контроля (надзора)
                        и муниципального контроля")
Приложения:
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
               (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
               руководителя органа муниципального контроля о проведении
             внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
              послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
________________________________ ___________ ______________________________
(наименование должностного лица)  (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
         М.П.
(в случае если имеется)
    Дата и время составления документа: ___________________________________