Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 1411

                                                  Администрация г. Искитима

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество заявителя - получателя социальной выплаты)
прошу предоставить социальную выплату на погашение части целевого жилищного
кредита на приобретение жилья или строительство индивидуального жилого дома
на территории г. Искитима, оформленного не позднее 01.06.2011.
Персональные данные:
Паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер) ___________________.
Орган, выдавший паспорт __________________________________________________.
Дата выдачи _________________________.
Место жительства (регистрации) ___________________________________________.
Место фактического проживания ____________________________________________.
Дата рождения _________________________.
Место работы, должность __________________________________________________.
Телефоны для связи _______________________________________________________.

Ф.И.О. членов семьи заявителя	Степень родства к заявителю	Дата рождения	Паспортные данные членов семьи старше 14 лет

Данные о приобретенном (построенном) жилом помещении:
Местонахождение жилого помещения (адрес):
г. _____________________ ул. _________________________ д. ______ кв. _____.
Общая площадь жилого помещения ____________________ кв. м.
Стоимость жилого помещения ______________________ рублей.
Договор купли-продажи
N __________ от "_____" __________________________ 201___ г.
Данные об оформленном жилищном кредите:
Наименование кредитной организации (организации, выдавшей заем)
__________________________________________________________________________.
Кредитный договор (договор займа) N _____ от "____" __________ 201___ года.
Сумма кредита (займа) _______________________ рублей. Срок ___________ лет.
Реквизиты банковского счета для зачисления социальной выплаты:
Наименование банка (с указанием наименования отделения или филиала):
__________________________________________________________________________.
ИНН банка _______________________ КПП _____________________________________
БИК ______________________________________________________________________.
Корреспондентский счет ___________________________________________________.
Расчетный счет банка (при наличии) _______________________________________.
Номер счета физического лица _____________________________________________.
Дата __________________ Личная подпись _____________