| N
п. |
Данные, необходимые
для участия в конкурсе |
Данные, необходимые
для участия в конкурсе
(заполняются участником
конкурса) |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 1 |
Заявитель (полное наименование
организации с указанием
организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество, должность
лица, подавшего заявку) |
|
|
| 2 |
Фамилия, имя, отчество,должность
руководителя организации, телефон,
факс |
|
|
| 3 |
Контактное лицо по заявке (фамилия,
имя, отчество, телефон, факс, адрес
электронной почты) |
|
|
| 4 |
Номинация (указать название
номинации, по которой выдвигается
кандидат в соответствии с пунктом 2
Положения) |
|
|
| 5 |
Кандидат (полное наименование
организации с указанием
организационно-правовой формы или
инициативной группы или фамилия,
имя, отчество выдвигаемого
кандидата с указанием должности,
места работы или учебы, года
рождения) |
|
|
| 6 |
Контактные данные кандидата,
выдвигаемого на конкурс (адрес,
телефон, факс, адрес электронной
почты, адрес сайта (если имеется) |
|
|
| 7 |
Название реализованного кандидатом
мероприятия, программы, акции,
проекта, поступка, представленного
на конкурс |
|
|
| 8 |
Дата направления заявки
организатору конкурса |
|
|