Приложение к Приказу от 05.09.2012 г № 895

                        В _________________________________________________
                          (наименование органа социальной защиты населения)
                        от ________________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
                        дата рождения _______________
                        проживающего(ей) по адресу: _______________________
                        __________________________________________________,
                        паспорт серия __________ номер ____________________
                        кем выдан _________________________________________
                        дата выдачи _______________________________________
                        Место жительства __________________________________
                        ___________________________________________________
                        Дата рождения ____________________
                        образование _______________________________________
                        специальность _____________, последнее место работы
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
                                   (указать льготную категорию)
                        N удостоверения ___________________________________
                        Группа инвалидности _________________________, срок
                        переосвидетельствования ___________________________
                        Жилищные условия __________________________________
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении стационарного социального обслуживания
    Прошу принять __________________ на _______________________проживание в
                       (Ф.И.О.)         (постоянное, временное)
стационарное    учреждение    социального    обслуживания,   так   как   по
___________________________________________________________________________
                 (состоянию здоровья, семейному положению)
нуждаюсь в (частичном, полном) уходе и постоянном постороннем обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а)
________________                                            _______________
     (дата)                                                    (подпись)
Заключение руководителя органа социальной защиты населения:
Нуждается в помещении в ______________________________________
                        (указать тип стационарного учреждения)
________________                                          _________________
     (дата)                                               (подпись, печать)