Приложение к Постановлению от 10.09.2012 г № 422-П

Угловой штамп
территориального подразделения                        В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
добровольной пожарной охраны                          _____________________________

                 СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
      И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
несший службу (дежурство)______________________________________________,
(указывается территориальное подразделение добровольной пожарной охраны)
погиб (умер) «___» _________ 200__ г. в период исполнения обязанностей 
добровольного пожарного, до истечения одного года со дня получения и вследствие увечья 
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период исполнения 
обязанностей добровольного пожарного (нужное подчеркнуть), гибель (смерть)
 наступила __________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)
______________________________________________________________________
по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
В личном деле, учетных документах _________________________________
                           (фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи:
супруг(а) _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________,
(почтовый адрес)
дети: _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие __________________________________________________________
(почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая _________________________________________________________,
(почтовый адрес)
отец __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _________________________________________________________.
(почтовый адрес)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии 
с условиями и порядком личного страхования добровольных пожарных территориальных 
подразделений добровольной пожарной охраны на период исполнения ими обязанностей
 добровольного пожарного, утвержденными постановлением Правительства Новосибирской области от __________ № ______.



Начальник территориального подразделения
добровольной пожарной охраны           (_______) (__________________)
                                        (подпись) (инициалы, фамилия)
МП