Приложение к Решению от 18.10.2012 г № 4/28
В Новосибирскую городскую муниципальную избирательную комиссию
от гражданина(ки) Российской Федерации
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
СОГЛАСИЕ
НА НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ МОЛОДЕЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА ПРИ НОВОСИБИРСКОЙ
ГОРОДСКОЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
Я, гражданин(ка) Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на назначение меня в состав Молодежной избирательной комиссии
города Новосибирска при Новосибирской городской муниципальной избирательной
комиссии по предложению
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, представленных в
Новосибирскую городскую муниципальную избирательную комиссию, по вопросам,
связанным с формированием Молодежной избирательной комиссии города
Новосибирска.
О себе сообщаю следующие сведения:
| Число, месяц, год рождения |
|
| Гражданство РФ |
|
| Вид документа, серия, номер |
|
| Место работы и должность (род
занятий) (является ли
государственным или муниципальным
служащим) |
|
| Образование
(высшее, неоконченное высшее,
среднее специальное/техническое/,
среднее)
(указать сведения о юридическом
образовании, ученой степени в
области права) |
|
| Опыт работы в избирательных
комиссиях
(указать годы, уровень комиссии;
статус - член комиссии с правом
решающего или совещательного
голоса) |
|
| Наличие либо отсутствие гражданства
иностранного государства либо вида
на жительство или иного документа,
подтверждающего право на постоянное
проживание на территории
иностранного государства |
|
| Адрес места жительства
(индекс, город, улица, дом, корпус,
квартира).
Контактные телефоны |
|
"__" _________________ 2012 г. ______________________________ (подпись)