Приложение к Приказу от 27.11.2012 г № 1353

                                        В Министерство Российской Федерации
                                           по делам гражданской обороны,
                                        чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                           последствий стихийных бедствий
                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации  обработку   и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации   учета   выдачи   удостоверения   единого  образца  гражданам,
подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском полигоне.
    1. Дата рождения: _____________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
    2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                            (наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
                       документа, кем и когда выдан)
    3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
    4.    Удостоверение    единого    образца   гражданина,   подвергшегося
радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне (при наличии):
___________________________________________________________________________
          (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная
            суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)
    5.   Документы   (их   реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи
удостоверения   единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
_________________________________                 "___" __________ 20___ г.
            (Ф.И.О.)
                                                  _________________________
                                                          (подпись)      ";

25) в приложении N 3 к Административному регламенту:
а) наименование блока "Получение министерством удостоверений и уведомление заявителя о выдаче удостоверения" изложить в следующей редакции "Получение министерством удостоверений (дубликатов удостоверений) и уведомление заявителя о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)";
б) после блока "Получение министерством удостоверений и уведомление заявителя о выдаче удостоверения" дополнить блоком
"

│
│
                            \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Внесение сведений о заявителе, представившем заявление о │
│ выдаче дубликата удостоверения, в реестр учета граждан, │
│подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных│
│          испытаний на Семипалатинском полигоне          │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘

".
2.Управлению организации социальных выплат (Ануфриева Р.В.) довести до сведения территориальных органов министерства социального развития Новосибирской области - отделов пособий и социальных выплат изменения в Административный регламент, утвержденные настоящим приказом.
3.Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Министр
С.И.ПЫХТИН