Приложение к Постановлению от 17.10.2005 г № 1191
Начальнику отдела службы социальной поддержки населения администрации ________________________ района
от __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Личный номер: ____________
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________
┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ | | номерВыдан(дата): |
_____________________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес регистрации, места постоянного проживания: ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (индекс, улица, дом, квартира)
_____________________________________________________________________________________________________
┌───┬───┐ ┌───┬───┐ | | года.Телефон:_________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
Прошу перечислять мне денежные средства, предназначенные для возмещения субсидии на оплату жилья
и коммунальных услуг,
в банке _____________________________________________________________________________________________
(наименование банка, номер отделения)
_____________________________________________________________________________________________________
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение субсидии по оплате жилищно-коммунальных услуг, а
также обязанности по своевременной оплате жилищно-коммунальных услуг.
| | | | |
Подпись заявителя
(расшифровка подписи)
| Регистрационный номер
заявления
| Дата приема заявления
| Подпись специалиста
(расшифровка подписи)
|
_____________________________________________________________________________________________________
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________________________________________
о перечислении денежных средств, предназначенных для субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг и
субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг на счет ППППППППППППППППП в ХХХХХХХХХХХХХХХХ принято.
| | | |
Регистрационный
номер заявления
| Дата приема заявления
| Подпись специалиста
(расшифровка подписи)
|