Приложение к Приказу от 27.12.2012 г № 1605

                                        В Министерство Российской Федерации
                                           по делам гражданской обороны,
                                        чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                          последствий стихийных бедствий
                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации,  обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации   учета   выдачи  специального  удостоверения  единого  образца
гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на
Чернобыльской АЭС.
    1. Дата рождения: _____________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
    2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                            (наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
                       документа, кем и когда выдан)
    3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
    4.  Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  (при
наличии):
___________________________________________________________________________
               (серия и номер документа, кем и когда выдан)
    5.   Документ   (его   реквизиты),  являющийся  основанием  для  выдачи
специального   удостоверения   единого  образца  гражданина,  подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС: __________
___________________________________________________________________________
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
__________________________________             "____" ____________ 20___ г.
             (Ф.И.О.)
                                               ____________________________
                                                         (подпись)

";
25) в приложении N 3 к Административному регламенту наименование блока "Получение бланков удостоверений и уведомление заявителя о выдаче удостоверения" после слова "удостоверения" дополнить словами "(дубликата удостоверения)".
2.Управлению организации социальных выплат (Ануфриева Р.В.) довести до сведения территориальных органов министерства социального развития Новосибирской области - отделов пособий и социальных выплат изменения в Административный регламент, утвержденные настоящим приказом.
3.Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
И.о. министра
Р.В.АНУФРИЕВА