Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 13554

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного контроля (надзора)
                    или органа муниципального контроля)

                           РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
                      органа муниципального контроля о проведении
          ______________________________________________ проверки
          (плановой/внеплановой, документарной/выездной)
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
                 от "____" ____________ 20___ г. N _______
    1. Провести проверку в отношении ______________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
               при наличии) индивидуального предпринимателя)
    2. Место нахождения: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных структурных
   подразделений) или место жительства индивидуального предпринимателя и
           место(а) фактического осуществления им деятельности)
    3. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
    лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
    4.  Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к
проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации
    с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования
     органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
    5. Установить, что:
    настоящая проверка проводится с целью: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:
а) в случае проведения плановой проверки:
ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;
б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля;
реквизиты приказа (распоряжения) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации;
реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений;
в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит согласованию органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:
реквизиты прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и других), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;

    задачами настоящей проверки являются: _________________________________
___________________________________________________________________________

6.Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами города Новосибирска;
соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям;
выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля;
проведение мероприятий:
по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде;
по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
по обеспечению безопасности государства;
по ликвидации последствий причинения такого вреда.

    7. Срок проведения проверки: __________________________________________
    К проведению проверки приступить с "____" ____________ 20___ г.
    Проверку окончить не позднее "____" ____________ 20___ г.
    8. Правовые основания проведения проверки: ____________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым
осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов,
     устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
___________________________________________________________________________
    9.  В  процессе  проверки  провести  следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: _____________
___________________________________________________________________________
    10.    Перечень    административных    регламентов   по   осуществлению
государственного  контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля
(при их наличии): _________________________________________________________
                    (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11.  Перечень  документов,  представление  которых  юридическим  лицом,
индивидуальным  предпринимателем  необходимо  для  достижения целей и задач
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ _____________________________
        (должность, фамилия, инициалы         (подпись, заверенная печатью)
    руководителя, заместителя руководителя
 органа государственного контроля (надзора),
 органа муниципального контроля, издавшего
          распоряжение или приказ о
            проведении проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного
    лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа),
            контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
___________________________________________________________________________