Приложение к Приказу от 29.12.2012 г № 1628
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа областного исполнительного
органа государственной власти Новосибирской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата
на областной семейный капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была
при рождении ребенка), имя, отчество)
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
___________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству
___________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
9.1. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9.2. Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
9.3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
9.4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,
юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления,
принятия в приемную семью):
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Пол |
Реквизиты
свидетельства
о рождении |
Число,
месяц, год
рождения |
Место
рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне государственный сертификат на областной семейный
капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на областной семейный капитал ранее
___________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся), ограничивалась(лся)
в родительских правах - указать нужное)
Умышленных преступлений в отношении родного (родных) и (или)
усыновленного (усыновленных) ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
______________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ ___________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ ___________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)