Приложение к Постановлению от 11.01.2013 г № 15 Состав

Фирменный бланк
  Организации
Дата составления акта

                                    Акт
        обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
       стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
          либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
            в семью на воспитание в иных установленных семейным
               законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "____" _____________ 20___ г.
Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                                  (фамилия, имя,
__________________________________________________________________________,
                  отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                           (адрес места фактического проживания и
                                  проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет  _____  кв.  м,  состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:
_____  кв.  м, _____ кв. м, _____ кв. м на __________ этаже в _____ этажном
доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
                                                            (характер
___________________________________________________________________________
             взаимоотношений между членами семьи, особенности
                общения с детьми, детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные  качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
                                                       (удовлетворительные/
__________________________________________________________________________
        неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
______________________________ _______________ ____________________________
  (руководитель Организации)      (подпись)              (Ф.И.О.)
  М.П.