Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 777 Административный регламент

                                   В ______________________________________
                                        (наименование органа прокуратуры)
                                   от _____________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                       контроля (надзора), муниципального
                                        контроля с указание юридического)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры
        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица
    1. В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона от 26 декабря
2008   г.   N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
       номер записи о государственной регистрации юридического лица,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Основание проведения проверки: _____________________________________
___________________________________________________________________________
  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
           при осуществлении государственного контроля (надзора)
                        и муниципального контроля")
    3. Дата начала проведения проверки:
"____" _____________ 20___ года.
    4. Время начала проведения проверки:
"____" _____________ 20___ года.
    (указывается в случае, если основанием проведения проверки является
   часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
           при осуществлении государственного контроля (надзора)
                        и муниципального контроля")
    Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (копия приказа руководителя органа муниципального контроля о проведении
      внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
____________________________________ ___________ __________________________
  (наименование должностного лица)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество
                                                 (в случае, если имеется))
                                   М.П.
    Дата и время составления документа: ___________________________________