Приложение к Постановлению от 01.02.2013 г № 834 Административный регламент

Образец заявления

                                     Начальнику  департамента  земельных  и
                                     имущественных  отношений  мэрии города
                                     Новосибирска
                                     ______________________________________
                                       (Ф.И.О. (наименование организации))
                                     ______________________________________
                                     (место регистрации (место нахождения))
                                     ______________________________________
                                       (данные документа, удостоверяющего
                                     ______________________________________
                                       личность заявителя, номер телефона)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  выписку  из  реестра  муниципального  имущества  города
Новосибирска на __________________________________________________________,
                        (наименование объекта и его характеристики)
расположенное по адресу: г. Новосибирск, ул. ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ ____________ __________________________
(должность заявителя, место печати)   (подпись       (инициалы, фамилия
      (для юридического лица)         заявителя)         заявителя)
                                              "____" _____________ 20___ г.
                 Согласие на обработку персональных данных
    Я  согласен  на  ввод,  хранение,  обработку  и  передачу  персональных
данных,   указанных   в  настоящем  заявлении,  департаментом  земельных  и
имущественных  отношений  мэрии  города Новосибирска с целью предоставления
муниципальной услуги.
    Согласие  на обработку персональных данных (далее - согласие) действует
бессрочно/до ______________________________.
             (подчеркнуть или указать дату)
    В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  направить письменное
заявление  в  департамент  земельных и имущественных отношений мэрии города
Новосибирска с указанием даты прекращения действия согласия.
_______________________________ ___________________________________________
      (подпись заявителя)              (инициалы, фамилия заявителя)