Приложение к Приказу от 22.03.2013 г № 817

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
│                  ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
        ┌─────────────────────────────────────────────────────────
        │ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
        └─────────────────────────────────────────────────────────
    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
    │     "СВЕДЕНИЯ О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,
    │        ГЕПАТИТОВ B и C, ВЫЯВЛЕНИЮ и ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ"
    └─────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────
                               ЗА │                   20___ │
                                  └─────────────────────────┘
                                        месяц          год

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
N п/п	N строки	Мероприятия	Всего (нарастающим итогом) (в абс. числах)	В том числе с 01.01.20__ по отчетный месяц (нарастающим итогом) (в абс. числах)	Из них за отчетный месяц (в абс. числах)
1	2	3	4	5	6
	47	Количество лиц, обследованных на гепатит B и C	x
	48	Количество лиц, инфицированных гепатитом B (из строки 47 )	x
	49	Количество лиц, инфицированных гепатитом C (из строки 47 )	x
	50	Количество лиц с вирусными гепатитами B и C, состоявших на диспансерном наблюдении
	51	Количество лиц с вирусными гепатитами B и C, нуждавшихся в противовирусной терапии
	52	Количество лиц с вирусными гепатитами B и C, получавших противовирусную терапию
	53	в том количество число лиц, получавших противовирусную терапию за счет приоритетного национального проекта (из строки 52 )
	54	Количество лиц, получавших противовирусную терапию и прошедших обследование по контролю эффективности лечения за счет приоритетного национального проекта
	55	Количество проведенных исследований по контролю эффективности противовирусной терапии за счет приоритетного национального проекта	x

Руководитель организации __________________ _______________________________
                              (Ф.И.О.)                  подпись
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы        __________________ _______________________________
                             (должность)         (Ф.И.О.)       (подпись)
                                              "          "    20___ год
                                                 20   год
                         __________________ _______________________________
                         (номер контактного  (дата составления документа)
                              телефона)
Примечание: x - ячейки не заполняются.
Все  данные указывают в абсолютных числах. Не допускается внесение данных в
скобках и через дробь.