Приложение к Решению от 07.06.2013 г № 169/1303-4

                           В окружную избирательную комиссию одномандатного
                           (многомандатного) избирательного округа N ______
                           на выборах депутатов
                           ________________________________________________
                                    (наименование представительного
                           ________________________________________________
                                  органа муниципального образования) <1>
                           от _____________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании части 1 статьи 35 Закона Новосибирской области "О выборах
депутатов    представительных    органов    муниципальных   образований   в
Новосибирской    области"    выдвигаю    себя    кандидатом    в   депутаты
___________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа муниципального образования)
    по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _____.
    О себе сообщаю: _______________________________________________________
                        (дата и место рождения, адрес места жительства,
                             серия, номер и дата выдачи паспорта или
___________________________________________________________________________
      документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код
                       органа, выдавшего паспорт или
___________________________________________________________________________
    документ, заменяющий паспорт гражданина, гражданство, образование,
                         основное место работы или
___________________________________________________________________________
     службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места
                     работы или службы - род занятий)
___________________________________________________________________________
    кандидата, иные сведения в соответствии с частью 2 статьи 35 Закона
                           Новосибирской области
___________________________________________________________________________
        "О выборах депутатов представительных органов муниципальных
                   образований в Новосибирской области")
___________________________________________________________________________
    В случае моего избрания депутатом _____________________________________
                                               (наименование
__________________________________________________________________ обязуюсь
      представительного органа муниципального образования)
прекратить     деятельность,    несовместимую    со    статусом    депутата
представительного органа муниципального образования.
    Подпись                                                            Дата

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в заявлении, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в заявлении могут не воспроизводиться.