Приложение к Решению от 07.06.2013 г № 169/1301-4

                                  В _______________________________________
                                     (наименование избирательной комиссии
                                        муниципального образования) <1>
                                  от ______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На   основании   части  3   статьи    29  или   части  12   статьи   30
Закона    Новосибирской      области  "О   выборах  глав      муниципальных
образований в Новосибирской  области"  даю  свое  согласие  баллотироваться
на должность ______________________________________________________________
                     (наименование должности в соответствии с уставом
                              муниципального образования)
    Обязуюсь    в    случае   моего   избрания   прекратить   деятельность,
несовместимую со статусом главы муниципального образования.
    О  себе  сообщаю: дата и место рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
наименование  или  код  органа,  выдавшего паспорт или документ, заменяющий
паспорт  гражданина,  гражданство,  образование,  основное место работы или
службы,  занимаемая  должность  (в случае отсутствия основного места работы
или службы - род занятий).
    Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет свои полномочия на
непостоянной  основе,  в  заявлении  должны  быть указаны сведения об этом,
наименование соответствующего представительного органа.
    Кандидат  вправе  указать  свою  принадлежность  не  более  чем к одной
политической партии либо к одному иному общественному объединению, статус в
этой политической партии, этом общественном объединении.
    Подпись                                             Дата
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в заявлении могут не воспроизводится.