Приложение к Приказу от 14.10.2013 г № 282

                                  Министерство промышленности, торговли
                                  и развития предпринимательства
                                  Новосибирской области
                                  (т. 222-73-22, 217-94-12, факс 217-92-54)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
                             (наименование организации)
Местонахождение ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (адрес регистрации организации)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Зарегистрированная в ______________________________________________________
ОГРН N _______________________________________ от _________________________
ИНН: ________________________________
телефон _____________________________ тел./факс ___________________________
Просит внести в лицензию рег. N _____________________ от __________________
На ________________________________________________________________________
                       (наименование вида деятельности)
следующие  изменения  и  (или)  дополнения с указанием полного адреса места
осуществления деятельности и вида объекта торговли:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение  о  переоформлении лицензии или об отказе в переоформлении лицензии
направить мне в форме электронного документа ______________________________
                                                       (да, нет)
С   законодательством,   регулирующим   осуществление   розничной   продажи
алкогольной   продукции,   ознакомлен  и  обязуюсь  выполнять  лицензионные
требования и условия.
Руководитель организации (Ф.И.О., наименование должности, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата поступления заявления _____________   Подпись руководителя организации
Регистрационный номер __________________
Документы принял _______________________   М.П.
                                                       ____________________