Приложение к Постановлению от 19.12.2013 г № 1114

                                                Приложение N ___
                                      к акту проверки от __________ N _____

                                    АКТ
            о проведении мероприятий по обследованию жилищного
              фонда и общего имущества в многоквартирном доме
_______________________                                 ___________________
  (место составления)                                      (дата, время)
Составлен _________________________________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество инспектора)
по факту обследования _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование объекта обследования, его адрес месторасположения)
выполненного при _______________________________________ выездной проверке,
                         (плановой, внеплановой)
проводимой  в  соответствии с распоряжением Главы рабочего поселка Кольцово
от _________ N _____.
Дата и время проведения обследования:
с "__" _____ 20__ г. с __ час. __ мин. по "__" ____ 20__ г. __ час. __ мин.
При обследовании присутствовали:
___________________________________________________________ _______________
___________________________________________________________ _______________
___________________________________________________________ _______________
            (фамилия, имя, отчество и должность                (подпись)
 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
     представителя юридического лица, индивидуального
      предпринимателя, гражданина, их уполномоченных
          представителей с указанием документов,
               подтверждающих их полномочия)
При обследовании установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (приводится соответствующая цели и задачам проводимой проверки
 информация, в том числе о технических характеристиках, состоянии объекта
 обследования, его отдельных элементов, уровня и (или) режима обеспечения
    коммунальными услугами, выполненных приборных измерениях параметров
    температурно-влажностного режима помещений, параметров коммунальных
     ресурсов, используемых для обеспечения коммунальными услугами, с
   указанием наименования, обозначения (марки), регистрационного номера,
      даты поверки и даты последующей поверки измерительного прибора)
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (приводится информация о несоответствии либо соответствии объекта
    обследования и (или) его отдельных элементов, уровня и (или) режима
       обеспечения коммунальными услугами обязательным требованиям,
         об исполнении либо неисполнении предписаний об устранении
                           выявленных нарушений)
Подпись инспектора, проводившего обследование: _________________