Приложение к Приказу от 17.01.2014 г № 9

                      Заявление о постановке на учет
                    для предоставления жилого помещения
         в специальном доме для одиноких граждан пожилого возраста
                                        В министерство социального развития
                                        Новосибирской области
Я, _______________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
прошу  поставить  меня  на  учет  и  предоставить жилое помещение в порядке
очередности  в учреждении, расположенном по адресу: 630099, г. Новосибирск,
ул. М. Горького, д. 91.
Подтверждаю, что согласно _________________________________________________
                                   (указать наименование документа,
                                         номер, дату выдачи)
являюсь ___________________________________________________________________
            (инвалидом, ветераном войны, ветераном труда) указать нужное
__________________________________________________________________________,
проживаю на территории Новосибирской области по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю   согласие   на   обработку   и  использование  персональных  данных  в
соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона  от  27.07.2008  N 152-ФЗ "О
персональных данных".
                                                        ___________________
                                                        (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________                                   _____________________
 (дата заполнения)                                     (подпись заявителя)