Приложение к Приказу от 30.01.2014 г № 108 Форма

Форма

Начальнику отдела пособий и социальных
выплат _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
_____________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт: серия _____ номер ___________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсаций расходов на оплату
жилого помещения и (или) коммунальных услуг
Прошу  установить мне компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
(или)   коммунальных   услуг   в   связи   с  наличием  у  меня  права  как
___________________________________________________________________________
(указать  категорию  лица, имеющего право на компенсацию расходов на оплату
жилого помещения и (или) коммунальных услуг) путем:

доставкичерезорганизациюфедеральнойпочтовойсвязи

перечислениясредствнасчетвкредитнойорганизации

Банковские реквизиты:
__________________________________ ________________________________________
(наименование банка)                 (номер лицевого счета)
__________________                    _________________________________
(дата)                                 (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
В  случае  изменения состава семьи, места жительства, места пребывания,
основания  предоставления  мер  социальной поддержки и возникновения других
обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на  компенсацию  или  изменение ее
размера,  обязуюсь  в  течение  месяца  с  момента  указанных обстоятельств
представлять  в  отдел пособий и социальных выплат по месту жительства  или
месту  пребывания  в  жилом  помещении,  не  являющемся  местом  жительства
гражданина   по   его   выбору,   заявление   и  документы,  подтверждающие
соответствующие обстоятельства.
__________________                        _________________________________
(дата)                                          (подпись)