Приложение к Приказу от 27.03.2014 г № 343

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
               к награждению Почетной грамотой министерства
                социального развития Новосибирской области
              (для граждан Российской Федерации, иностранных
                      граждан и лиц без гражданства)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Место работы, должность ________________________________________________
                                (наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
                организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения _________________________________
                                                 (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
                (наименование образовательного учреждения, год окончания,
___________________________________________________________________________
               специальность и квалификация по образованию)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7.  Какими  государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской
Федерации награжден(а) и даты награждений _________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие поощрений ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий трудовой стаж ____________ 10. Стаж работы в отрасли _____________
11.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Согласие на обработку персональных данных ____________________ получено
                                                    (Ф.И.О.
                                                награждаемого)
13. Предполагаемая дата награждения _______________________________________
Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:
Руководитель органа государственной власти,
государственного органа, глава муниципального
района (городского округа), руководитель
организации, учреждения
______________________________________ ____________________________________
       (наименование должности)                (фамилия, инициалы)
                            М.П.
"____" __________ 20___ г.             ____________________________________
                                                    (подпись)