Приложение к Приказу от 18.08.2014 г № 1950

                                      Члену     Правительства     НСО     -
                                      руководителю департамента
                                      _____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя
                                             или его представителя)
                                      _____________________________________
                                       (указать, в интересах кого действует
                                            представитель заявителя)
                                      _____________________________________
                                      проживающего ________________________
                                                   (адрес места жительства)
                                      _____________________________________
                                      телефон _____________________________

                                 Заявление
  о предоставлении земельного участка в безвозмездное срочное пользование
    Прошу   предоставить  в  безвозмездное  срочное  пользование  земельный
участок, расположенный:
___________________________________________________________________________
              (местоположение, адрес, целевое использование)
___________________________________________________________________________
размером _______________ для
___________________________________________________________________________
                 (цель предоставления земельного участка)
___________________________________________________________________________
    (наименование недвижимости, объекта, вид права, основание владения)
                 на основании копий следующих документов:

N п/п	Наименование документа	кол-во экз.	кол-во листов

ЗАЯВИТЕЛЬ:
___________________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,
   юридический адрес - для юр. лица, адрес регистрации - для физ. лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (когда и каким органом зарегистрировано - для юр. лица;
                    паспортные данные - для физ. лица)
___________________________________________________________________________
          (в лице Ф.И.О., должность представителя (для юр. лица),
                     доверенность (дата выдачи, номер)
___________________________________________________________________________
           (расчетный счет, наименование банка, БИК, кор. счет,
                  др. реквизиты заявителя - для юр. лица)
"____" __________________ 20____ г. _______________
М.П. (для юр. лица)                    (подпись)