Приложение к Приказу от 05.07.2016 г № 480
_________________________________
(руководителю (и.о. руководителя)
министерства социального развития
Новосибирской области)
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВКА
о предоставлении субсидии с указанием расходов по
выполнению мероприятия Программы и собственных
привлеченных средств и ресурсов
Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма: ____________________________________________
ИНН/ОГРН: _________________________________________________________________
Юридический адрес/место регистрации (жительства) __________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность: _______________________________
___________________________________________________________________________
Заявка представляется в соответствии с постановлением Правительства
Новосибирской области от 31.07.2013 N 322-п "Об утверждении государственной
программы Новосибирской области "Развитие системы социальной поддержки
населения Новосибирской области на 2014 - 2019 годы" на предоставление
субсидии в целях возмещения _______________________________________________
(затрат и (или) недополученных доходов)
при выполнении мероприятия ________________________________________________
(указывается наименование мероприятия)
государственной программы Новосибирской области "Развитие системы
социальной поддержки населения Новосибирской области на 2014 - 2019 годы".
Размер запрашиваемой субсидии: _________ (____________________) рублей.
Наличие (объем) собственных (привлеченных) средств и ресурсов для
реализации мероприятия Программы _________ (____________________) рублей.
Наличие (количество) оборудования (в пригодном для работы состоянии) и
других материальных ресурсов, планируемых к использованию (использованных)
для реализации мероприятия Программы: ____________________________________.
Количество граждан, вовлеченных в реализацию мероприятия Программы:
__________________________________________________________________________.
Количество муниципальных образований, на территории которых планируется
реализовать (реализовано) мероприятие Программы: _________________________.
Наличие у субъекта необходимого для реализации мероприятия Программы
количества работников _______________________ (наличие у них опыта работы в
социальной сфере) ________________________________________________________.
Наличие у субъекта опыта работы в социальной сфере (его
продолжительность) ____________________________________________________.
Наличие у субъекта антикоррупционной политики (критерий учитывается в
случае участия в конкурсном отборе только юридических лиц):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю:
регистрацию и осуществление деятельности на территории Новосибирской
области;
соответствие целевого назначения субсидии предмету деятельности
субъекта, названному в его учредительных документах;
отсутствие недоимки по налогам, сборам и иным обязательным платежам в
бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, за исключением отсроченной,
рассроченной, в том числе в порядке реструктуризации, приостановленной к
взысканию;
непроведение в отношении субъекта процедуры ликвидации, банкротства или
приостановления деятельности субъекта.
Обязуюсь в случае нарушения условий соглашения о предоставлении
субсидии в течение 30 рабочих дней с момента получения уведомления
перечислить всю сумму денежных средств, полученных в виде субсидии, в
областной бюджет Новосибирской области.
Даю согласие на осуществление проверок соблюдения условий, целей и
порядка предоставления субсидии органом государственного финансового
контроля и министерством.
________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Перечень документов, прилагаемых к заявке:| N п/п | Наименование документа | Количество страниц |
Дата _________________ Подпись ______________________".
И.о. министра
Е.В.БАХАРЕВА